（様式１－１：単独１事業者による申請の場合）

記入日：平成２８年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿

郵便番号

住 所

名 称

代表者の役職・氏名 印

電話番号

平成２７年度補正 小規模事業者持続化補助金事業に係る申請書

平成２７年度補正 小規模事業者持続化補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。

申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。

また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要事項」（P.3～4）を確認し、その内容を十分に理解しています。

記

・経営計画書（様式２）

・補助事業計画書（様式３）

・事業支援計画書（様式４）＊依頼に基づき、地域の商工会が作成します。

・補助金交付申請書（様式５）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

その他必要書類

◇法人の場合

・貸借対照表および損益計算書（直近１期分）

・現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書

◇個人事業主の場合

・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書または所得税青色申告決算書）または開業届

＊収支内訳書がない場合は貸借対照表および損益計算書（直近１期分）を作成し提出

（様式１－２：複数事業者による共同申請の場合）

記入日：平成２８年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿

【※代表事業者名称のみを以下に記入】

郵便番号

住 所

名 称

代表者の役職・氏名 印

電話番号

平成２７年度補正 小規模事業者持続化補助金事業に係る申請書

平成２７年度補正 小規模事業者持続化補助金の交付を、共同申請者一覧の事業者と共同で受けたいので、下記の書類を添えて申請します。

申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社および他の共同申請者は、いずれも小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。

また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要事項」（P.3～4）を確認し、その内容を十分に理解しています。

記

・経営計画書（様式２）＊共同事業に参画する全事業者ごとに作成し、まとめて提出してください。

・補助事業計画書（様式３）＊共同事業として１つ作成してください。

・事業支援計画書（様式４）

＊共同事業に参画する全事業者が所在する地域の商工会（および商工会議所）ごとに作成を受け、

まとめて提出してください。

・補助金交付申請書（様式５）

＊共同事業として１つ作成してください。補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

その他必要書類

◇法人の場合（共同事業に参画する事業者ごとに必要）

・貸借対照表および損益計算書（直近１期分）

・現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書

◇個人事業主の場合（共同事業に参画する事業者ごとに必要）

・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書または所得税青色申告決算書）または開業届

＊収支内訳書がない場合は貸借対照表および損益計算書（直近１期分）を作成し提出

複数事業者による共同申請／共同申請者一覧

（買い物弱者対策□ 海外展開□）

【代表事業者】 （雇用増加□）

郵便番号
住所
名称
代表者の役職・氏名	印
電話番号

【その他共同申請者数： 者、うち雇用増に該当する者数 者】

＊その他の共同申請者数をご記入ください。

（雇用増加□）

郵便番号
住所
名称
代表者の役職・氏名	印
電話番号

（雇用増加□）

郵便番号
住所
名称
代表者の役職・氏名	印
電話番号

（雇用増加□）

郵便番号
住所
名称
代表者の役職・氏名	印
電話番号

＊「買い物弱者対策事業」、「海外展開」に取り組む場合には、様式右上の（買い物弱者対策□、海外展開□）に、「雇用を増加させる取り組みを行う事業者」に該当する事業者は右上（雇用増加□）に☑（チェック）を入れてください。

＊事業者数が多く、欄が足りない場合は、追加（コピー）してください。

（様式２）

経営計画書

名 称：

＜応募者の概要＞

（ふりがな） 名称（商号または屋号）
法人番号（13桁）※１
主たる業種※２	業種番号 （2桁or3桁）	業種名称
常時使用する 従業員数※３	人	＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。 ＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。
資本金額 （個人事業者なら記載不要）	万 円	創業・設立年月（和暦）	年 月
連絡担当者	（ふりがな） 氏名	役職
住所	（〒 － ）
電話番号	携帯電話番号
FAX番号	E-mailアドレス

（全国商工会連合会・補助金事務局・商工会からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」（共同申請の場合は、原則、代表事業者の連絡担当者）宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX番号・E-mailアドレスも極力記入してください。）

※１ 法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。

※２ 公募要領Ｐ.５８記載の「業種分類」に基づいて、主たる業種の番号（２桁）、業種名称をご記入ください。（「業種分類」に小分類（３桁）が記載されている業種については３桁まで番号を記入し、業種名称をご記入ください。）

※３ 公募要領Ｐ. 33の２．（１）③の常時使用する従業員数の考え方をご参照のうえ、ご記入ください。なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会にご相談いただけます。

（従業員数が公募要領Ｐ. 32記載の「小規模事業者の定義」を満たす事業者のみ申請できます。）

※全ての申請者【必須回答】（前々回の補助事業者、前回の補助事業者に該当する者は、応募時に、該当する回に提出した実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です）

前々回（平成２５年度補正）、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か	□前々回の補助事業者である	□前々回の補助事業者でない
前回（平成２６年度補正）、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か	□前回の補助事業者である	□前回の補助事業者でない
（前々回、前回の補助事業者の方のみ） 前々回、前回それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事業との違いを記載してください。

※全ての申請者【必須回答】（風俗営業法に該当する場合は、申請できません。）

補助対象事業として取り組むものが、風俗営業法第２条に該当するか否か	□該当す る	□該当し ない

※法人のみ【必須回答】（みなし大企業に該当する場合は、申請できません。）

みなし大企業（公募要領Ｐ.60「参考２」）に該当するか否か	□該当す る	□該当し ない

企業概要
顧客ニーズと市場の動向
自社や自社の提供する商品・サービスの強み
経営方針・目標と今後のプラン

※経営計画書の作成にあたっては商工会と相談し、助言・指導を得ながら進めることができます。

※全ての欄が必須記入です。欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

※記入例は公募要領Ｐ.22参照

（様式３－１：単独１事業者による申請の場合）

補助事業計画書

名 称：

１．補助事業の内容

1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30文字以内で記入すること）
2．販路開拓等の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取り組み内容を記入すること）
3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】 ＊公募要領P.36に該当する取り組みを行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。
4．補助事業の効果【必須記入】

※採択時に、「事業者名」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。

※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

２．経費明細表【必須記入】

（単位：円）

経費区分	内容・必要理由	経費内訳（単価× 回数）	補助対象経費 （税抜・税込）
（１）補助対象経費合計
（２）補助金交付申請額 （１）×補助率2/3以内（円未満切捨て）

※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。

※補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、公募要領Ｐ.62参照のこと。

※（２）の上限は５０万円。ただし、「雇用を増加させる取り組み」、「買い物弱者対策の取り組み」、「海外展開の取り組み」のいずれかの場合は、上限１００万円。

※以下に該当する場合には、いずれか１つの□に☑（チェック）を入れてください

□ １．雇用を増加させる取り組みを行う事業者（実績報告書提出時に、被保険者縦覧照会回答票（写し）の提出が必須です。条件の詳細は公募要領P.48参照。）

□ ２．買い物弱者対策に取り組む事業者（申請時に、様式７および様式８の添付が必須です。条件の詳細は公募要領P.48参照。）

□ ３．海外展開の取り組みを行う事業者（「１．補助事業の内容」の「２．販路開拓等の取組内容」と「２．経費明細表」に、「海外展示会出展等事業」の記載が必要です。条件の詳細は公募要領P.49参照。）

３．資金調達方法【必須記入】

＜補助対象経費の調達一覧＞ ＜２．補助金相当額の手当方法＞(※３)

区分	金額（円）	資金 調達先	区分	金額（円）	資金 調達先
1.自己資金	2-1.自己資金
2.持続化補助金（※１）	2-2.金融機関からの借入金
3.金融機関からの借入金	2-3.その他
4.その他
5.合計額 （※２）

※１ 補助金額は、２．経費明細表（２）補助金交付申請額と一致させること。

※２ 合計額は、２．経費明細表（１）補助対象経費合計と一致させること。

※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

（様式３－２：複数事業者による共同申請の場合）

補助事業計画書

代表事業者名称：

１．補助事業の内容

1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30文字以内で記入すること）
2.販路開拓等の取組内容【必須記入】
3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】 ＊公募要領P.36に該当する取り組みを行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。
4．共同事業について【必須記入】 （１）共同で事業を実施する必要性 （２）共同事業における参画小規模事業者の役割・取組（全ての参画事業者に ついて記入し、体制図も記載すること）
5．補助事業の効果【必須記入】

※採択時に、「事業者名」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。

※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

２．経費明細表【必須記入】

＜個別の経費明細表＞※共同申請の場合は事業者ごとに、作成してください。

【代表事業者名称： 】 （単位：円）

経費区分	内容・必要理由	経費内訳（単価×回数）	補助対象経費 （税抜）
補助対象経費小計額

※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。

【参画事業者名称（１者目）： 】 （単位：円）

経費区分	内容・必要理由	経費内訳（単価×回数）	補助対象経費 （税抜）
補助対象経費小計額

※３者以上の共同申請であれば、適宜、参画事業者の経費明細表を追加し記入してください。

※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。

＜経費明細総括表＞ （単位：円）

事業者名	補助対象経費小計額	補助金交付申請額
代表事業者名称：
参画事業者名称（１者目）：
合 計

※３者以上の共同申請であれば、適宜、経費明細総括表の行数を増やし記入してください。

※各事業者の経費明細表の補助対象経費合計と一致するように記載してください。

※本事業全体の経費支出を記載してください。

※各事業者の補助金交付申請額は、補助対象経費小計額の３分の２以内（円未満切捨て）です。

※経費明細総括表に記載する補助金交付申請額の合計額は、以下の条件を確認のうえ、記入してください。

①「雇用を増加させる取り組み」、「買い物弱者対策の取り組み」、「海外展開の取り組み」のいずれかの場合は、

上限１００万円。

②複数の小規模事業者による共同実施の場合は、５０万円×小規模事業者数（最高５００万円）

③複数の小規模事業者による共同実施の中で「雇用を増加させる取り組み」に該当する事業者がいる場合

５０万円×上記取り組みに該当しない小規模事業者数＋

１００万円×上記取り組みに該当する小規模事業者数（最高５００万円）

④「買い物弱者対策の取り組み」、「海外展開の取り組み」のいずれかに該当する複数の小規模事業者による共同実施の場合は、１００万円×小規模事業者数（最高５００万円）

※補助対象経費合計額の３分の２が、当該共同申請全体の補助上限額を超える場合、各事業者の補助金交付申請額は、全ての事業者の補助率が同じになるように、各事業者の補助対象経費小計額に応じて、按分して算出します。

※以下に該当する場合には、いずれか１つの□に☑（チェック）を入れてください。

□ １．参画事業者のうち１者以上が「雇用を増加させる取り組みを行う事業者」に該当。（実績報告書提出時に、被保険者縦覧照会回答票（写し）の提出が必須です。条件の詳細は公募要領P.48参照。）

□ ２．買い物弱者対策に取り組む事業者（申請時に、様式７および様式８の添付が必須です。条件の詳細は公募要領P.48参照。）

□ ３．海外展開の取り組みを行う事業者（「１．補助事業の内容」の「２．販路開拓等の取組内容」と「２．経費明細表」に、「海外展示会出展等事業」の記載が必要です。条件の詳細は公募要領P.49参照。）

３．資金調達方法【必須記入】

【代表事業者名称： 】

＜補助対象経費の調達一覧＞ ＜２．補助金相当額の手当方法＞(※３)

区分	金額（円）	資金 調達先	区分	金額（円）	資金 調達先
1.自己資金	2-1.自己資金
2.持続化補助金（※１）	2-2.金融機関からの借入金
3.金融機関からの借入金	2-3.その他
4.その他
5.合計額 （※２）

【参画事業者名称（１者目）： 】

＜補助対象経費の調達一覧＞ ＜２．補助金相当額の手当方法＞(※３)

区分	金額（円）	資金 調達先	区分	金額（円）	資金 調達先
1.自己資金	2-1.自己資金
2.持続化補助金（※１）	2-2.金融機関からの借入金
3.金融機関からの借入金	2-3.その他
4.その他
5.合計額 （※２）

※１ 補助金額は、２．経費明細表「補助金交付申請額」と一致させること。

※２ 合計額は、２．経費明細表「補助対象経費小計額」と一致させること。

※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

※４ 共同申請の場合は補助事業者ごとに作成してください。３者以上の共同申請であれば、適宜、資金調達方法の表を増やして記入してください。

（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

支援商工会が記入 （様式４）

記入日：平成２８年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿

商工会名： 印

支援担当者(確認者)所属・氏名：

小規模事業者持続化補助金事業に係る事業支援計画書

小規模事業者持続化補助金における補助金への応募を下記の者が行うに当たり、当該応募者が採択を受けた場合、以下の計画に基づき実行支援を行います。

記

１．支援対象事業者

事業者名称：

２．支援内容

（１）企業からの要望
（２）支援目標
（３）支援内容 ①補助事業期間中の支援 ②補助事業期間終了後５年間の支援

（公募要領様式５・交付要綱様式第１）

記入日：平成２８年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿

郵便番号

住 所

名 称

代表者の役職・氏名 印

※共同申請の場合は連名で事業者名称等の記入や押印をお願いします。

小規模事業者持続化補助金交付申請書

小規模事業者持続化補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、別記のとおり申請します。

（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください

記

１．補助事業の目的および内容

（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり

２．補助事業の開始日および完了予定日（最長で平成28年12月31日まで）

交付決定日～平成 年 月 日

３．補助対象経費

（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり

４．補助金交付申請額

（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり

５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）

（１）あり ／ （２）なし

＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。（詳細は公募要領Ｐ. 63参照。）

該当事項：

６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）

（１）課税事業者 ／ （２）免税事業者 ／ （３）簡易課税事業者

＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は公募要領P.62参照。

＊複数事業者による共同申請の場合には、税抜算定となりますので、選択不要です。（詳細は公募要領Ｐ.62参照。）

（様式６）

平成２８年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿

住 所

名 称

代表者の役職・氏名 印

「従業員の処遇改善の取り組み」に関する報告書

従業員の給与総額を上げた（または上げる）事業者、もしくは従業員の処遇改善に取り組む事業者は、要件に合致すると認められた場合、審査時に加点します。 以下のいずれかの取組を行っている場合は、該当箇所に☑を付し、その内容を具体的に説明するとともに、研修の実施、賃金アップの比較等の証拠書類（領収書の写し、賃金台帳の写し、賃上げの従業員への表明を証する書類の写し等）を添付書類として提出してください。（＊該当しない場合には、本紙の提出は不要です。）

※以下の各年については、暦年の12か月間でも、決算期ベースの事業年（または事業年度）の12か月間をもとに算出しても構いません。

※以下の欄に記入する「給与支給総額」は、時間外手当等は除いて算定・計上してください。

（「給与支給総額」に含まれない手当等の条件の詳細は公募要領P.54をご確認ください。）

□ ①平成２７年の企業による従業員向けの教育訓練費支出総額（外部研修費用、資格取得・技能検定の受検料、定時制高校や大学の授業料などに対する企業による補助総額）が給与支給総額の１％以上である企業

①-(a)平成２７年の給与支給総額： 円

①-(b)平成２７年の教育訓練費支出総額： 円

□ ②以下のいずれも満たす賃上げを実施している企業

・平成２７年の給与支給総額が、平成２６年と比較して１％以上増加

・平成２８年の給与支給総額を、平成２７年と比較して増加させる計画

②-(a)平成２６年の給与支給総額： 円

②-(b)平成２７年の給与支給総額： 円

②-(c)平成２８年の給与支給総額（計画値）： 円

□ ③平成２８年の給与支給総額を、平成２７年と比較して１％以上増加させる計画を有し、従業員に表明している企業

③-(a)平成２７年の給与支給総額： 円

③-(b)平成２８年の給与支給総額（計画値）： 円

具体的な取組内容について

（様式７）

記入日：平成２８年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿

住 所

名 称

代表者の役職・氏名 印

※共同申請の場合は代表事業者について記入

「買い物弱者対策の取り組み」に関する説明書

「買い物弱者対策の取り組み」として補助上限額100万円（共同申請の場合は、100万円×小規模事業者数）への引き上げを希望する場合には、以下の項目に記入のうえ、本紙を申請時に添付してください。 また、「買い物弱者の取り組み」を実施する予定である地域の市区役所・町村役場から、「様式８：買い物弱者対策事業推薦書」の作成・交付を受け、本紙添付書類として必ず提出してください。

事業を実施する都道府県・市町村名	事業を実施する地域
事業実施地域の概況 ・特徴 ・周辺地域の概況 ・課題、問題点 ・既存の取組状況 ・買い物困難地域を 含むことの説明 等
今回の「買い物弱者対策」の取組が、自社（共同事業の場合は参画小規模事業者全て）の販路開拓につながることの説明
主に対象とする住民の属性 （該当項目に○、 複数選択可）	高齢者中心	主婦中心	ファミリー中心
若者中心	その他 （ ）
主に対象とする住民の主な移動手段 （該当項目に○、 複数選択可）	徒歩中心	自転車中心	バス中心
自家用車中心	鉄道中心
車両を購入したい場合には、下欄に購入を予定している車のメーカー名・車種を記載するとともに、当該車両の見積書あるいはカタログ等を添付すること（＊採択を受けた後、購入する車種を変更しようとする場合は、必ず事前に補助金事務局にご相談ください。事前相談なく見積書等と異なる車を購入した場合には、補助対象外となります。） ■メーカー名： ■車の種類：

市区町村が記入

（様式８）

「買い物弱者対策事業」推薦書

記載市区町村	印
担当部署
担当者名
所在地
電話番号
メールアドレス

補助事業者名（共同実施の場合は代表事業者名）
事業名

１．提案事業者の事業予定地域における買い物弱者の状況（高齢者等の徒歩圏に小売店等の立地が不足する状況等）
（提案事業者の事業予定地域において、自ら車を運転できない高齢者等の増加や、高齢者等が歩いて行ける範囲に生鮮三品等を扱う小売店の立地が不足し、日常の買い物に不便を感じる者が増加している状況等についてご記入ください。特に、事業予定地域で生鮮三品等を扱う事業者が不足している状況については、必ず記載ください。）
２．提案事業者の申請事業が「買い物弱者対策」として効果的かつ意義が大きいこと
（提案事業者の事業が、事業予定地域（上記１．に記載のあった地域）における高齢者等に対して買い物機会を効果的かつ継続的に提供することにつながり、事業地域のコミュニティの維持等に意義が大きいことなどについてご記入ください。）